商业医疗保险下病案修改需求增加

东莞石排律师获悉

当前的医疗费用增长率是当前由城市居民医疗保险和新的农村合作医疗系统组成的社会医疗保险模式。在基本医疗服务之外承担支出负担还不够。引入商业医疗保险已成为不可避免的举动。但是，商业保险的盈利能力确定其主张概念和模型与公共福利协会的保存显着不同。患者与承保保险公司之间存在明显的经济利益关系。保险索赔中医疗记录的参考和解释同时为经济服务。益处。基于此前提，为了从被保险方获得更多赔偿，患者要求医疗机构修改病历，尤其是主要的投诉历史记录，以继续发生。 2018年，一家医院收到了28项请求，以修改和纠正患者入院记录的病史，其中包括2个当前病史和26个以前的病史。主要请求是修改发作时间并删除一些病史。现在，医院正在调查，分类和计算上述病史修改需求，分析修改的原因，修改来源，修改项目以及随后对医疗记录的修改的影响。

病史记录的内涵和意义

内涵和要求

病史包括主要的投诉，当前病史，过去的历史，个人历史，家族史等。住院的病历”和“医疗机构医疗记录管理标准”以及有关各种含义及其记录要求的其他文件，并详细介绍并规定了其记录要求。作为病历记录的重要组成部分，病史记录应是客观，真实，准确，及时和完整的。当前的病史是病史的主要部分，指的是疾病的发生，进化，诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序写入。

内容包括发病率，主要症状及其发育，变化，随附症状，诊断和治疗过程以及发作后的结果等。过去的病史是指疾病发作前患者的健康和疾病状况，尤其是密切相关的疾病到当前的病史，并按时间顺序记录。它的内容主要包括：先前的一般健康状况；是否有任何传染病，特有疾病和其他疾病，发作日期，诊断和治疗日期；是否有任何疫苗接种，创伤，手术以及药物，食物和其他接触物质的过敏史。病史记录来自患者的主观叙述。在病史收集过程中，应注意患者可以理解的简洁语言，清晰的表达，熟悉的单词，并避免使用医学术语。

商业保险索赔的作用和意义

从病史的含义，定义和要求中，询问和记录病史的含义，定义和要求并不难是记录疾病的发生和发展，以现实，客观，客观，全面和完整的方式记录。目的是协助临床医生对疾病进行整理，总结和分析疾病，并在此基础上形成清晰而细致的治疗思想，以指导临床实践并服务于临床实践。随着社会的发展和进步，行业和职能的细分，病史记录一直源自用于个人治疗，例如服务生命科学研究和服务医学系统改革，并且患者是??直接相关的，最常用的作为保险索赔的基础，与工作有关的伤害评分的基础，争议索赔的基础等。在保险索赔过程中，以确定保险责任和索赔金额，保险公司将调查并验证医疗记录。其中，当前的病史用于确定患者疾病是否在拿出保险后发生，并且可以使用过去的病史来确定是否有诸如疾病保险之类的情况。鉴于这一点，医疗历史信息在商业索赔中使用时应满足全面，客观和真实性的要求。

病史记录修改的目的和项目

修改项目和目的

在医院的28例住院病例的修改和纠正要求修改和纠正的请求中，交通事故索赔，1个是与工作有关的伤害认可，有25个是商业医疗保险索赔，占总数的89.3％。 。作为关键问题分析。在与患者进行询问和沟通后，28例修改和更正的案例都具有经济利益或目的。通过修改或修改病史，我们可以“增强交通事故与当前病史之间的相关性”，并“增强了与工作相关的伤害事故与当前病史之间的相关性，并“增强了与工作相关的伤害事故之间的相关性当前的病史”和“证明保险期处于健康状态，而不是恶意保险或患病的保险等，以获得相应的权利和利益。

1。修订的病史

病史修改和纠正有两种情况，主要集中在此发作和早期伤害事件之间的序列和逻辑关系上。例如，患者要求将当前的病史修改为疾病发作的位置与先前的事故伤害位置一致，这是先前的创伤，直接导致疾病的发作。

2。过去的历史修改

26例过去的历史案件已进行修订和修订，包括所有25起商业保险索赔案件。在涉及商业医疗保险索赔的25项索赔中，它们专注于“删除相关病史”和“减少病史的持续时间”。例如，需要删除“慢性胃炎的5年历史”，或者需要将原始的“高血压8年史”更改为“高血压史”。

要求处理情况

请参阅“医疗记录写作基本标准”的第7条。修改器的签名...”，《电子病历应用管理标准（试用）》第17条规定：“原则上，在归档电子病历后不得进行修改。 如果确实需要在特殊情况下进行修改，在医疗机构的医疗部门的批准后，应进行修改和保留。医疗机构应严格管理医疗记录，任何人都不得随意修改医疗记录，并严格禁止锻造它们……”上述规格规定了病历的情况和时间限制，以进行医疗记录修改，范围和方法，即病史的修订应符合上述规格和要求。

在涉及商业医疗保险索赔的25项索赔中，其中一项是在过去的历史中修订的。它是由监督医师检查和记录的，并记录了该疾病的病程，并由患者提供的其他医疗信息作为辅助证书。它是根据规格进行修订的。其余24例案件已由监督医师进行了验证，所有病例均由患者或其家人抱怨。医生的目标记录是由医生记录的，此案是真实而准确的，并且没有修改，占所有修订要求的85.7％，占商业保修改革需求的96％。也就是说，在2018年发生的病史修订请求中，超过80％的人没有明确或足够的修改依据。

用于商业保险

索赔中的问题和分析

病史收集的完整性和准确性的差异

病史记录应该是“客观和准确的”，并且关于收集病史的步骤，内容和要求有明确的规定。在实际的临床工作中，由于咨询技能不同，临床经验和病史记录的专业重点，病史记录的完整性和准确性可能存在某些差异。但是，由于病史收集已经具有固定的模式和标准，因此这种差异通常更加微妙。

认知和理解的差异

医务人员与没有专业知识的患者之间对“病史”的理解和理解存在显着差异。医疗人员硕士专业医学知识，熟悉对病史收集的要求，并且精通医疗记录写作规则，而患者的处方更基于个人理解和一般生活经验。以患者的要求将病史删除为例：患者抱怨说，他经常在5年前感到胃部不适，并且没有接受相关检查，并服用了药物来缓解它。根据患者的其他病史和辅助检查结果，医生将其记录为“慢性胃炎5年”。该患者的处方认为当时没有进行胃镜检查，不应定义为胃病史。在另一种情况下，该患者有8年的高血压病史，但是由于他只是在过去一年中才开始寻求治疗并服用药物，所以他知道这只是以前的“高血压”，而不是“高血压疾病”现在，他服用药物后有良好的血压控制。 ，不应被诊断为“高血压”。

使用差异

从起源的角度来看，病历是医务人员医疗活动的记录，例如检查，诊断和治疗患者疾病的发生，发育和结果。这也是对收集数据的摘要，分类和全面的分析，患者的医疗和健康记录是以规定的格式和要求编写的。病历是临床实践的摘要，帮助我们理解和发现疾病定律，然后指导治疗。这也是病历记录的主要目的。从较高的层面来看东莞石排律师，病历的内容还用于预防，教学，科学研究，医院管理等，并在健康和健康行业中发挥重要作用。在商业医疗保险索赔中，医疗记录是确定患者疾病是否属于索赔范围和补偿金额的重要依据。病史揭示了诸如“是否有疾病保险或是否存在恶意保险欺诈”之类的信息。在25项修改请求中，由于病史记录，保险公司被确定为“是否存在疾病或恶意保险”并拒绝付款。

问题分析

中华人民共和国的保险法明确规定石排镇律师，在签订保险合同时，被保险人有义务有义务将被保险人有关被保险人与被保险人有关的情况进行询问。如果被保险人未能通过故意或严重的过失履行真实通知的义务，这足以影响保险公司同意承保或提高保险费的决定，则保险人有权终止合同。保险人不承担终止合同之前发生的保险事故保险的责任。在商业医疗保险中，被保险人的身体健康直接影响保险的类型，保费金额，保险金额和索赔支付。由于提高保险费可能会降低承担保险的意愿，因此一些保险公司或代理商尚未完全履行承保何时通知，并且不需要被保险人进行身体检查或提供其他支持材料。当患者无法发布更全面的健康状况描述（例如特定的测试报告）时，病史记录通常被用作证据。但是，病史的叙述和记录，病史的理解和认知以及利用目的的差异决定了病史记录的本质并不是绝对客观的。在医疗商业保险索赔的实践中，其有效性应仅限于“间接证明”，只有通过将其与其他证据相结合，才能成为确定案件事实的基础。在此前提下，找到被保险人的病史并将其直接用作“患有疾病保险”的原因是不够的。根据保险索赔的经济原因，患者对病史记录进行不当修改的需求引发了患者对病史甚至病历不当修改的需求，可以说这可以将购物车放在马上。

改进和对策

签名和批准

由入学记录引起的索赔纠纷或医疗纠纷不时发生，行业内部持续呼吁确认和签署患者的主要投诉，一些医疗机构也进行了实际探索。从法律，法规和机构规范的角度来看，以“医疗记录写作的基本标准”的规定为例，患者的签名主要用于“知情通知”。这样的系统设计旨在保护患者的“知情同意权”，而不是成为医生“免责声明”。其次，对于患有意识障碍，认知障碍和老年人或更年轻的患者，很难获得患者处方的签名，或者由于患者的区域，文化和教育状况的差异而无法确认主要投诉记录。由于这种方法在实际使用中很难操作，并且只是正式的保证，并且无法从根本原因解决问题，因此尚未得到普及。

指定使用

除住院病例外，医疗机构仍然有各种医疗证书。例如，“医疗保险诊断证书”清楚地规定了医疗文件的目的和方向。通过指示和修复文档格式模板中的目的，一方面重申了病史的本质，另一方面，它也被告知患者。该文档首先用于指导临床治疗，其他用途是辅助参考。

加强人事培训

在实际工作中，医务人员的年龄和专业水平的差异直接反映在病历质量不平的情况下。使用格式病历或模板病历可以在一定程度上消除差异，但是由于个人的理解，认知甚至是经验的积累，无法充分保证医疗记录记录的客观完整性和真实性。因此，通过培训或保险索赔案件教育，我们可以加强医务人员对病史的内涵的理解，深入了解病史记录对患者治疗，甚至个人权利和生活质量的影响，并加强医生的沟通，以不断提高病历写作的质量并改善案例。在其他应用程序（例如保险索赔）中的有效性和信誉。

加强行业沟通

尽管患者修改病史的声称是不合理的，但保险公司拒绝以“患病保险”为由进行补偿，这是足够的基础。我们应该意识到，诸如制造病史和夸大医疗状况之类的保险欺诈是客观的。随着越来越多的人选择医疗商业保险作为补充保险，商业??保理索赔期间的病历记录的收集和严格审查也促进了医疗机构编写的医疗记录质量的提高。只有通过加强行业的互操作性和理解需求和工作目标，医疗和保险行业才能共同保护患者的合法权利和利益，即被保险人，并维护社会医疗安全系统的健康运作。

摘自“商业医疗保险索赔中病史记录的问题和对策的研究”

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